¿Qué es?

El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis. Se trata de un síndrome plurietiológico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos que afectan de forma predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores y con menor frecuencia muslos y antebrazos. La remisión de las lesiones ocurre en 1-6 semanas sin dejar cicatriz ni atrofia residual.

Las lesiones cutáneas pueden ser precedidas por fiebre elevada. Las lesiones consisten en múltiples nódulos de aparición aguda, bilaterales simétricos y múltiples, sobreelevados, eritematosos y dolorosos, su tamaño oscila entre 0,5 a 5 cm. irregulares, en número variable desde una lesión única hasta 20-30 lesiones.

Se localizan con preferencia en áreas pretibiales, pero en ocasiones pueden afectarse el pie, nalgas o muslos, y las superficies de extensión de antebrazos.

Las lesiones son de color rojo brillante en su fase inicial, en días sucesivos y de forma característica los nódulos evolucionan de modo similar a un hematoma, adquiriendo progresivamente una coloración rojiza oscura, amarillenta, verdosa y azulada, los nódulos continúan apareciendo durante 8-10 días o más. La resolución se alcanza en un plazo de 1-3 semanas, pudiendo dejar una discreta hiperpigmentación residual, pero no provocan ulceración ni atrofia, es típico su carácter recidivante, sufriendo el enfermo varios brotes.

El eritema nodoso se acompaña en un 80% de los casos de poliartralgias más frecuentes en tobillos y rodillas y muy raramente se podrá observar artritis.

Además puede asociarse sintomatología sistémica como malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en miembros inferiores

La edad más frecuente de aparición es entre los 15y 30 años, con predominio del sexo femenino, aunque en función de la etiología.

El inicio de la primavera y final del invierno tienen la incidencia más frecuente 75% de los casos, y es menos frecuente en verano.

Existen 2 formas clínicas aparte de la típica:

• Eritema Nodoso Migratorio: De curso más crónico y menos tendencia a la recidiva, las lesiones son menos dolorosas con un desarrollo más lento y en forma migratoria, la mayoría de las veces son asimétricas pudiendo afectar a una sola pierna. Las lesiones continúan brotando durante más tiempo, duran uno o dos meses e incluso se prolongan durante medio año.
• Eritema Nodoso Crónico: Los nódulos son persistentes y recurrentes durante meses e incluso años tiene escasa repercusión general las lesiones son asintomáticas se localizan en zonas de la cara anterior de la tibia. No se suele asociar a la ingesta de medicamentos infecciones ni sarcoidosis.

Puntos clave

El eritema nodoso (EN) es una paniculitis septal sin vasculitis, un síndrome plurietiológico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos que afectan de forma predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores >>> El EN se ha considerado como un tipo de reacción determinada por un amplio espectro de agentes etiológicos >>> El diagnóstico etiológico del eritema nodoso debe basarse en los datos clínicos y analíticos derivados de la patología de base. Las pruebas complementarias a solicitar en una consulta atención primaria serán aquellas que descarten las causas más frecuentes >>> El curso del EN suele ser autolimitado, con una duración de 1-3 semanas en el 65% de los casos >>> El tratamiento sintomático se basa en: Reposo en cama (con elevación de las extremidades inferiores y vendajes), AINES (Ácido acetilsalicílico 3 gr./ día, indometacina 50 mg/ 8 horas) y Yoduro potásico si no hay respuesta en 48 horas a los aines en dosis de 0,5-1 gr. al día (20 gotas/8h) >>> Los Corticoides sistémicos rara vez podrían llegar a ser necesarios y no es conveniente darlos, sobre todo si se desconoce la causa >>>

¿Cuál es la causa?

El eritema nodoso se ha considerado como un tipo de reacción determinada por un amplio espectro de agentes etiológicos. Se han pensado mecanismos inmunológicos múltiples (inmunocomplejos, hipersensibilidad retardada, anticuerpos circulantes). En la mayoría de los casos existe un antecedente de infección estreptocócica reciente o no hay causa identificable.

Etiología del Eritema Nodoso:

Etiología infecciosa Etiología no infecciosa Bacterianas: Tuberculosis Estreptococo betahemolítico Yersinia enterocolítica Difteria Meningococia Estafilococia Salmonella Shigella Campylobacter Tularemia Lepra Rickettsias. Fiebre Q Camydias Micoplasma pneumoniae Enf. arañazo de gato Medicamentos: Anticonceptivos orales Sulfamidas Salicilatos Cotrimoxazol Bromuros Yoduros Codeína Cefalosporinas Penicilinas Ampicilina Tetraciclinas Estreptomicina Barbitúricos Fenacetinas Víricas: Epstein Barr, hepatitis B, citomegalovirus Colagenosis: Lupus, vasculitis, panarteritis nodosa Hongos: Tiñas, histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis Enfermedades malignas malignas: Linfomas, leucemias Helmintos: Ascaris, tenia solium Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Protozoos: Toxoplasma, amebas, giardias Sarcoidosis Otras causas: Enfermedad de Behçet, síndrome de Sweet, síndrome de Reiter, etc. Gestación Idiopáticas: 30-50%

Diagnóstico

No suelen existir problemas en el diagnóstico sindrómico porque las manifestaciones clínicas son bastante típicas. En caso de duda se recurre a la biopsia.

El diagnóstico etiológico del eritema nodoso debe basarse en los datos clínicos y analíticos derivados de la patología de base. Las pruebas complementarias a solicitar en una consulta atención primaria serán aquellas que descarten las causas más frecuentes: fármacos, infección estreptocócica y tuberculosa, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal y gestación; entre ellas están:

1. Rutinarias:
   • Hemograma (con VSG) y orina elemental con sedimento
   • Bioquímica con perfil hepático, iones, calcio y fósforo y función renal
   • Mantoux
   • Test de embarazo
   • Serología ASLO
   • Radiografía de tórax
     
2. Opcionales: dependientes de la causa que se sospeche, son el resto de las serologías, electrocardiograma, frotis faríngeo, baciloscopia, calciuria, cultivo Lowestein, coprocultivos, proteinograma, EEF, ANA, ANCAS, etc.

¿Cómo se trata?

El curso del EN suele ser autolimitado, con una duración de 1-3 semanas en el 65% de los casos. Las recidivas (más frecuentes en la estreptocócica) son frecuentes sobre todo, si el paciente reanuda su vida normal demasiado pronto o se pone en contacto de nuevo con el agente etiológico. El eritema nodoso asociado a la tuberculosis tiene peor pronóstico.

El tratamiento sintomático se basa en:

1. Reposo en cama con elevación de las extremidades inferiores y vendajes
2. AINES: Ácido acetilsalicílico 3 gr./ día, indometacina 50 mg/ 8 horas
3. Yoduro potásico si no hay respuesta en 48 horas a los aines en dosis de 0,5-1 gr. al día (20 gotas/8h)
4. Los Corticoides sistémicos rara vez podrían llegar a ser necesarios y no es conveniente darlos, sobre todo si se desconoce la causa.

Estas recomendaciones están basadas en pequeños estudios observacionales. El tratamiento debe ser etiológico siempre que pueda demostrarse la causa responsable.

Bibliografía

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